Anamnese Kinder & Jugendliche

Anamnesebogen - Kinder & Jugendliche

(Dieser Bogen ist von den Erziehungsberechtigten auszufüllen)

Um dein Kind bzw. deinen Jugendlichen bestmöglich, individuell und ganzheitlich zu begleiten, möchten wir uns vorab ein genaues Bild von der aktuellen Situation machen. Dieser Bogen hilft uns dabei, wertvolle Einblicke zu gewinnen und unser Erstgespräch optimal vorzubereiten.

Bitte nimm dir etwa 10 bis 15 Minuten Zeit, um die folgenden Fragen möglichst genau und in Ruhe auszufüllen – gerne auch gemeinsam mit deinem Kind, sofern es alt genug ist.

Am Ende des Bogen wählst du direkt deinen Wunschtermin für die Hypnose aus.

Anamnesebogen Kinder & Jugendliche

Persönliche Daten
Anliegen und Behandlungsziele
Gesundheitliche und schulische Situation
Vorherige Erfahrungen & Sonstiges
Erwartungen und Ziele
Aufklärung
Terminbuchung Hypnose

1. Persönliche Daten

Daten der Erziehungsberechtigten (Elternteil / gesetzlicher Vertreter)

Vorname

Nachname

Telefonnummer des Erziehungsberechtigten:

E-Mail-Adresse des Erziehungsberechtigten:

Addresse des Erziehungsberechtigten:

Strasse

Postleitzahl

Stadt

Land

Familienstand der Eltern (zusammenlebend, getrennt, etc.):

In Beziehung

Verheiratet

Getrennt

Geschieden

Verwitwet

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Wer genau?

Daten des Kindes / Jugendlichen

Vorname des Kindes:

Geburtsdatum:

Geschwister (Alter):

Adresse des Kindes (Straße, PLZ, Ort) - falls abweichend:

2. Anliegen und Behandlungsziele

3.1. Grund des Besuchs (Welches Thema soll behandelt werden?):

3.2. Seit wann besteht das Problem und in welchen Situationen tritt es besonders auf?

3.3. Wie empfindet das Kind/der Jugendliche die Situation selbst? (Leidensdruck?)

3.4. Gibt es besondere Stärken, Hobbys oder Interessen des Kindes? (Wichtig für die Hypnose)

3. Gesundheitliche und schulische Situation

4.1. Bestehen aktuelle körperliche oder emotionale Erkrankungen? Gibt es Allergien?

Körperliche

Emotionale

Allergien

Keine

Welche genau?

4.2. Nimmt das Kind regelmäßig Medikamente ein?

Nein

Welche genau?

4.3. Name und Ort des behandelnden Kinderarztes:

4.4. Wurden bereits andere Therapien (Ergotherapie, Psychotherapie etc.) durchgeführt?

Nein

Welche genau?

4.5. Gibt es Auffälligkeiten beim Schlafen (Einschlafen, Durchschlafen, Albträume) oder Essen?

Nein

Welche genau?

4.6. Besuchte Schule / Kindergarten:

4.7. Klasse / Gruppenart:

4.8. Wie ist das generelle Verhalten im Schul-/Kindergartenalltag? (Konzentration, Sozialverhalten)

4. Vorherige Erfahrungen & Sonstiges

5.1. Gab es traumatische Erlebnisse (Todesfälle, Trennungen, Unfälle) im Umfeld des Kindes?

Nein

Welche genau?

5.2. Hat das Kind bereits Erfahrungen mit Entspannungsverfahren, Fantasiereisen oder Hypnose?

Nein

Welche genau?

5.3. Sonstige Anmerkungen, die für die Sitzung wichtig sein könnten:

5. Erwartungen und Ziele

6.1. Was erhoffst du dir ganz persönlich von unserer gemeinsamen Zusammenarbeit?

6.2. Welche konkreten Ziele möchtest du für dich, dein Leben und deine Energie erreichen?

6. Aufklärung und Unterschrift

Hinweis

Bitte beachte, dass ich als Hypnotiseur keine Krankheiten diagnostiziere oder behandele,
sondern die Hypnose ausschließlich nichtmedizinisch als Entspannungsmethode
im Rahmen der Lebensberatung einsetze. Bei Krankheiten sollte unbedingt ein Arzt oder Heilpraktiker konsultiert werden.

Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen und stimme ihnen zu.

Ich willige ein, dass meine gesundheitsbezogenen Daten zum Zweck der Anamnese und Behandlung gemäß der Datenschutzbestimmungen verarbeitet werden.

Einverständniserklärung der Erziehungsberechtigten:
Ich/Wir bestätigen die Richtigkeit der obigen Angaben. Uns ist bewusst, dass Hypnose für Kinder und Jugendliche die Mitarbeit des Kindes voraussetzt. Die Behandlung ersetzt keinen Besuch beim Arzt, Kinder- und Jugendpsychiater oder Heilpraktiker. Bei geteiltem Sorgerecht bestätige ich durch meine Unterschrift, dass das Einverständnis beider
Sorgeberechtigten für die Sitzungen vorliegt.

Unterschrift des Klienten

Im oberen Feld unterschreiben

Ort

Heutiges Datum

Vielen Dank für deine Zeit und das Ausfüllen des Fragebogen.

Unterschrift des Behandlers Virginie Steinert:

7. Terminbuchung Hypnose

Geschafft! Wähle jetzt im Kalender einfach den gewünschten Tag und Uhrzeit für dein Kind aus.
Klicke direkt danach ganz unten auf den Button ‚Anamnese absenden & Termin bestätigen‘, um alles zu fixieren.