Anamnese Burnout - Hypnosetherapie

Anamnesebogen - Burnout

Fundament für deine Regeneration:

Um dich bestmöglich in deiner Burnout-Prävention zu begleiten, hilf mir bitte mit diesen Fragen, deine aktuelle Situation genau zu verstehen. Nach dem Absenden wird dein Zugang für die Buchung deiner ersten Hypnose-Sitzung freigeschaltet – der erste große Schritt für deinen Kursstart.

Anamnesebogen Burnout

Persönliche Daten
Behandlungsziele
Gesundheitliche Situation:
Gesundheitliche Situation:
Lebensgewohnheiten
Themenbezogene Anamnesefragen / Erfassungsfragen
Fragen zur Hypnose

Persönliche Daten

Vorname

Nachname

Addresse

Strasse

Postleitzahl

Stadt

Land

Geburtsdatum

Telefonnummer

Behandlungsziele

Kostenloses Aufnahmegespräch gehalten mit Hypnosecoach:

Um welche Hypnose Behandlung geht es?

Welches anderes Thema?

Grund des Besuchs:

Hauptziel der Hypnosebehandlung:

Nebenziele der Hypnosebehandlung (falls vorhanden):

Haben irgendwelche Personen Einfluss auf das Behandlungsthema

Partner

Kollegen

Chef

Familie

Niemand

Gesundheitliche Situation:

Bestehen derzeit noch anderen aktuelle gesundheitliche oder emotionale Probleme oder gesundheitliche Sondersituationen (z.B. Schwangerschaft)?

Nein

Wenn ja, welche?

Werden zur Zeit Medikamente eingenommen?

Nein

Wenn ja, welche? (bitte alle angeben)

Wie werden diese vertragen? Sind Nebenwirkungen bekannt?

Wurde schon einmal aus irgendeinem Grund eine Psychotherapie besucht?

Nein

Wenn ja, weshalb und wie waren die Ergebnisse?

Wurde konkret für das zu behandelnde Thema bereits eine andere Therapie angeraten oder durchgeführt?

Nein

Wenn ja, wie waren die Ergebnisse?

Sind ähnliche Probleme aus der Familie bekannt? Existieren psychische Erkrankungen in der Familie oder treten andere Erkrankungen in der Familie besonders häufig auf?

Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?

Nein

Wenn ja, welche?

Lebensgewohnheiten

Rauchst du?

Nein

Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?

Trinkst du Alkohol?

Nein

Wenn ja, wie häufig und wie viel?

Nimmst du Drogen ein oder hast früher Drogen eingenommen?

Nein

Bewerte bitte auf einer Skala von 0-10 (0 ist das Minimum, 10 das Maximum) dein derzeitiges allgemeines Stresslevel?

überhaupt nicht gestresst Äußerst gestresst
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Benenne die Hauptursachen des Stress, falls vorhanden.

Machst du regelmäßig Sport?

Nein

Wenn ja, welchen Sport und wie häufig?

Wie sind deine typischen Schlafenszeiten?

Weniger als 6 Stunden

6-9 Stunden

Mehr als 9 Stunden

Kommst du mit diesen gut zurecht?

Wie ernährst du dich?

ungesund

ausgewogen

vegan/vegetarisch

regelmäßig

Bekommst du genug Licht / Sonne?

Nein

Gibt es evtl. saisonal abhängige Depressionen in der Winterzeit oder bei Büroangestellten?

Befindest du dich in einer Beziehung?

Nein

Bestehen in dieser Beziehung aktuelle Krisen oder Unzufriedenheiten?

Themenbezogene Erfassungsfragen

1. Was genau ist das Thema, an dem du mit Hilfe der Hypnose arbeiten möchtest?

1.1. Seit wann bestehen etwaige Themen, Problematiken oder Unsicherheiten?

1.2. Wo siehst du den Kern, das zentrale Problem, den zentralen Auslöser, weshalb du dir eine Hypnose wünschst?

1.3. Für wie belastend empfindest du dein Thema für deinen Alltag auf einer Skala von 0 bis 10?

überhaupt nicht belastend Äußerst belastend
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1.4. Was waren die drei intensivsten oder schlimmsten Situationen, die du damit erlebt hast?

1.5. Welche Einflussfaktoren kennst du, die sich auf dein Thema auswirken und es verändern, bzw. verstärken (beispielsweise Stress bei der Arbeit oder im Privatleben, bestimmte Personen oder Situationen)?

1.6. Hattest du schon einmal eine oder mehrere Phasen, in denen alles so war, wie du es nun mit der Hypnose erreichen möchtest?

Nein

Was war da anders?

2. Wie genau hättest du es gerne, dass sich dein Thema entwickelt? Bitte beschreibe, was zukünftig anders wäre:

2.1. Was wäre der Hauptunterschied zu jetzt?

3. Hast du noch einen besonderen Wunsch an die Hypnose?

Nein

3.1. Was möchtest du noch integrieren, das dir wichtig ist?

3.2. Soll dein Unterbewusstsein über das Besprochene hinaus einen besonderen Schwerpunkt auf etwas Bestimmtes legen?

Fragen zur Hypnose

Wurdest du schon einmal hypnotisiert?

Nein

Wenn ja, wie war das, wie ist der Kollege vorgegangen?

Hast du selbst Kenntnisse in einer Therapie- oder Coaching-Methode oder in einer meditativen Anwendung?

Nein

Wenn ja, in welchem Gebiet?

Selbsthypnose

Mentaltraining

Yoga

NLP

Andere

Welche andere Methode?

Hast du dadurch ggf. auch Trance-Erfahrung erlebt?

Nein

Sind Sie bereits über einen Ablauf einer Hypnose-Behandlung informiert und wissen Sie, worauf Sie selbst dabei achten sollten?

Nein

Wie stellst du dir eine Hypnosebehandlung nach deinen aktuellen Kenntnissen vor?

Gibt es etwas, was der Behandler besonders beachten sollte (sollte er etwas unbedingt tun oder sollte er etwas unbedingt vermeiden)?

Sonstige Anmerkungen und Vereinbarungen:

Hinweis

Bitte beachte, dass ich als Hypnotiseur keine Krankheiten diagnostiziere oder behandele,
sondern die Hypnose ausschließlich nichtmedizinisch als Entspannungsmethode
im Rahmen der Lebensberatung einsetze. Bei Krankheiten sollte unbedingt ein Arzt oder Heilpraktiker konsultiert werden.

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit obiger Angaben und bin mir bewusst, dass
fehlerhafte Angaben die Wirkung der Hypnosebehandlung beeinträchtigen können.
Ich verstehe, dass keine Heilung versprochen wird und keine ärztliche Behandlung
ersetzt wird.

Unterschrift des Klienten

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Vielen Dank für deine Zeit und das Ausfüllen des Fragebogen.

Unterschrift des Behandlers Virginie Steinert:

Abschließende Fragen

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